Questionario

Cari amici,colleghi ed ascoltatori.....

ad integrazione del precedente post accludo ora il questionario per la valutazione della quantità \ qualita' del riposo preso direttamente dal sito della A.i.m.s. che vorrei utilizzare per la ricerca di cui il precedente post parla........zero

DISTURBI DEL SONNO E DELLA VEGLIA
QUESTIONARIO DI SCREENING PER IL MEDICO DEL LAVORO

Cognome ………………………. Nome………………………. Data di nascita……………..
Sesso 􀀀 F 􀀀 M Età …….. Peso kg……… Altezza m ……… BMIA .................
Azienda …………………………………………………………………………………………..
Settore lavorativo……………...................………. Mansione ……………………….................
Orario di lavoroB 􀀀 giornaliero 􀀀 turnista
1) Quante ore deve dormire la notte per stare bene durante la giornata? 􀀀 >8
􀀀 6-8
􀀀 <6
2) Potendo scegliere, preferirebbe: 􀀀 dormire presto la sera ed alzarsi presto al mattino
􀀀 coricarsi a tarda notte e dormire fino a mattino inoltrato
􀀀 dormire agli orari convenzionali
3) Nel complesso si ritiene soddisfatto della qualità del suo sonno? 􀀀 molto
􀀀 abbastanza
􀀀 poco
􀀀 per nulla
4) In passato dormiva meglio? 􀀀 no
􀀀 si fino a quando (in anni) .............................
perché: 􀀀 eventi di vita
􀀀 orari di lavoro
􀀀 altro…………………………………
5) Riesce abitualmente a dormire il numero di ore di cui ha bisogno?
􀀀 si
􀀀 no perché ? ...............................................................
quante ore dorme ? ...............................................
6) Al risveglio del mattino si sente generalmente fresco e riposato? 􀀀 si
􀀀 no
7) Fa abitualmente pisolini? 􀀀 si perché: 􀀀 recupero sonno
􀀀 altro ………………………….....
􀀀 no perché: 􀀀 non posso
􀀀 non ne ho bisogno
8) Russa abitualmente di notte? 􀀀 no
􀀀 si
􀀀 non so
9) Presenta abitualmente pause respiratorie in sonno (riferite dal partner o percepite come risveglio
con soffocamento ?) 􀀀 no
􀀀 si
􀀀 non so
Ver. 06/11/2007
10) Generalmente durante il giorno si sente stanco e assonnato? 􀀀 no
􀀀 si
11) Durante il giorno ha spesso colpi di sonno? 􀀀 no
􀀀 si
12) Ha avuto in passato incidenti stradali e/o infortuni probabilmente dovuti a sonnolenza?
􀀀 no
􀀀 si
13) Patologie note (specificare se pregresse o in atto)
Patologie del sonno 􀀀 no
􀀀 si 􀀀 insonnia
􀀀 sindrome delle apnee notturne (OSAS)
􀀀 eccessiva sonnolenza diurna
􀀀 mioclono periodico notturno (PLM) e/o
sindrome delle gambe senza riposo (RLS)
􀀀 altro……………………………………….
Patologie neuropsichiatriche 􀀀 no
􀀀 si 􀀀 sindrome ansioso-depressiva
􀀀 epilessia
􀀀 trauma cranico maggiore
􀀀 cefalea
􀀀 altro…………………………………..
Patologie internistiche (in atto) 􀀀 no
􀀀 si 􀀀 BPCO
􀀀 diabete mellito
􀀀 ipertensione arteriosa
􀀀 cardiopatie
􀀀 anemia
􀀀 patologie muscolo-scheletriche
􀀀 altro…………………………………..
14) Assume farmaci che possono interferire con la vigilanza (a scopo ipnotico o altro )?
􀀀 no
􀀀 si 􀀀 antistaminici
􀀀 antipertensivi
􀀀 cortisonici
􀀀 psicofarmaci ( 􀀀 uso 􀀀 abuso franco )
􀀀 antidepressivi
􀀀 benzodiazepine
􀀀 neurolettici
􀀀 ipnotici non-benzodiazepinici
􀀀 melatonina
􀀀 altro ……………………………………
15) Quanti caffè beve nelle 24 ore? 􀀀 Nessuno
􀀀 1-3
􀀀 > 3
Ver. 06/11/2007
16) Quanto alcool beve abitualmente nelle 24 ore (vino, birra, superalcolici)?
(espresso in Unità AlcolicheC)
􀀀 non bevitore
􀀀 bevitore moderato (1-2 U.A. / die)
􀀀 bevitore medio (3-5 U.A. / die)
􀀀 bevitore forte (> 5 U.A. / die)
17) Nel suo lavoro vi può essere esposizione a neurotossici?:
􀀀 no
􀀀 si 􀀀 solventi (trielina, toluene, stirene, acetone, ecc.)
􀀀 gas anestetici
􀀀 antiparassitari
􀀀 ossido di carbonio
􀀀 mercurio
􀀀 altro .....................................................
---------------------------------- SE LAVORA A TURNI -------------------------------------
18) Da quanti anni lavora a turni? ………………………
19) Tipo di turno:
􀀀 ciclo continuo
􀀀 ciclo discontinuo (interruzione nel fine settimana)
􀀀 turni a rotazione con notte
􀀀 turni a rotazione senza notte
􀀀 turno fisso 􀀀 notturno
􀀀 diurno
􀀀 altro ………………………………………………………………
􀀀 a rotazione rapida (cambio del turno ogni 1 o 2 o 3 gg)
􀀀 a rotazione lenta (cambio del turno ogni 4 o più gg)
senso di rotazione 􀀀 mattino, pomeriggio, notte
􀀀 pomeriggio, mattino, notte
20) Quanti turni notturniD effettua nell’arco di un anno (mediamente)? …………………………..
21) Orari di inizio e fine turni: mattino …………………………….
pomeriggio ………………………..
notte .………………………………
22) Durante i turni di lavoro, le capitano colpi di sonno? 􀀀 no
􀀀 si in quale: 􀀀 mattino
􀀀 pomeriggio
􀀀 notte
23) Dopo il turno di notte, quante ore riesce a dormire mediamente il giorno successivoE ? ……….
Ver. 06/11/2007
Appendice
Se il paziente risponde positivamente ad almeno due delle domande n. 8 – 9 – 10 - 11, indicare:
- circonferenza collo (in cm)F ........................
- micro-retrognaziaG 􀀀 no 􀀀 si
Se il paziente risponde positivamente ad almeno una delle domande n. 10 – 11 - 22, somministrare
la Epworth Sleepiness Scale.
Note……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSIONI 􀀀 non disturbi della vigilanza
􀀀 da inviare a Specialista
􀀀 da controllare nel tempo
Data ……………… Firma del Medico ……………………………………………..
Il sottoscritto dichiara che quanto segnalato nel presente questionario corrisponde al vero e si
impegna ad informare il medico competente ogniqualvolta intervengano modificazioni persistenti
dello stato di salute in qualche modo coinvolgenti il ritmo sonno-veglia.
Firma del lavoratore…………………………………………..

LEGENDA:
A- Il BMI (da calcolare solo in caso di sospetto valore patologico) si calcola dividendo il peso (in kg) per il quadrato
dell’altezza (in metri)
B -Si considera lavoro a turni anche il lavoro notturno fisso e il lavoro a orari insoliti ma stabili (p.e. fornaio, che lavora
dalle 3 alle 11 a.m.)
C- Una Unità Alcolica = 12 gr di alcol puro = 1 bicchiere 125 ml di vino = 1 lattina 330 ml di birra = 1 bicchierino 40
ml di superalcolico (semplificato da "Istituto Superiore Sanità" e "Società Italiana Alcologia").
D -Per turno notturno si intende il lavoro effettuato almeno in parte nell'intervallo tra la mezzanotte e le cinque del
mattino
E -Indicare il totale delle ore dormite nell’arco della giornata, anche se in episodi diversi
F- La circonferenza del collo è considerata patologica se superiore a 43 cm (maschi) e a 41 cm (femmine).
G- Unitamente a tutti i dismorfismi cranio-facciali che possono determinare una riduzione del calibro delle prime vie
aeree.

Allegato 1;

EPWORTH SLEEPINESS SCALE

Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo.
Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad
immaginare come si sentirebbe.
Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:
O = non mi addormento mai
1 = ho qualche probabilità di addormentarmi
2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi
3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
a. Seduto mentre leggo ____
b. Guardando la TV ____
c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) ____
d. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta ____
e. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione ____
f. Seduto mentre parlo con qualcuno. ____
g. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici ____
h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico ____
SOMMA ____

RISULTATO

Se il punteggio totalizzato è superiore a 10, ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva.